CAT et diagnostic positif devant une anémie 

Généralités

Définition

 

 

 

• Anémie = diminution de la concentration en hémoglobine (Hb) dans le sang

• Hémoglobine = globine (tétramère protéique) + hème (porphyrine / Fe2+ fixe l’O2

• La définition de l’anémie est biologique +++ (ANAES 97)

  • H: [Hb] < 13 g/dL

  • F: [Hb] < 12 g/dL

  • Femme enceinte: [Hb] < 10,5 g/dL

  • Nouveau-né: [Hb] < 14 g/dL

Rappels physiopathologiques

 

 

• ErythropoïèseSe déroule dans la moelle osseuse (MO) (!! sauf pour foetus: dans rate + foie)

  • ​Lignée érythroblastique (MO) → réticulocyte (passe dans le sg) → GR mature

  • Durée de l’érythropoïèse = 1S / durée de vie du GR = 120 j

  • 2 processus en parallèle: mitose (donc Σ de l’ADN) + synthèse de l’Hb

  • Régulée par: EPO +++ (Σ par rein) / hormones thyroïdes / androgènes / GH

  • Facteurs nécessaires: fer pour l’Hb / Vit B12 et B9 pour l’AD

• Hémolyse

  • Normale = intra-tissulaire: MO +++ et rate + foi

  • Fer → circuit de réutilisation pour la synthèse de l’hème

  • Hème → bilirubine libre (puis conjugaison dans hépatocytes par BUGT

• Physiopathologie des anémies carentielles +++Si déficit en fer → anémie microcytaire car ↑ mitoses pour une même CCMH

  • ​Si déficit en B9/B12 → anémie macrocytaire car ↓ mitoses pour autant d’ADN

  •  

Valeurs normales de l’hémogramme (ANAES 97

• GR: 4.2 – 5.7 millions/mm3

• [Hb]: H = 13-17 g/dL / F = 12-16 g/dL

• Hématocrite: H = 40-50% / F = 38-45%

• VGM = 82 – 98 μm3

• CCMH = 32 – 36 %

  • ​hyperchromie → erreur de laboratoire.

  • hypochromie = même signification que microcytose mais plus tardif

  • TCMH = 28 – 32 pg

  • Réticulocytes = 20 – 120 000 /mm3

 

!! Formules pour calculer les paramètres manquants

 

 

 

 

• VGM = [Ht x 10] / GR (en μm3)

• CCMH = [Hb x 100] / Ht (en %)

•  

• Adaptation à l'anémie

• Intra-érythrocytaire

• Augmentation de la voie principale de la glycolyse

• Augmentation de la production de 2,3DPG

• → diminution de l'afinition de l'Hg pour l'O2 → meilleur oxygénation des tisulaire pour une même saturation.

• Extra-érythrocyatire

• Vasoconstrcition des zones non nobles ;

 

Signes de gravité (PMZ)

• Signes hypovolémiques:

  • Tachycardie

  • HypoTA

  • Signes de choc

• Hémorragie extériorisée

• ECG pour ischémie fonctionnelle si FdR CV

 

Circonstances d'hémodilution

• Grossesse à partir du 2ème trimestre

• SMG volumineuse

• Certaines Ig monoclonales (maladie de Waldenström ++)

• Hémodilution acqueuses :

  • perfusion de sérum glucosé ou salé

  • insuffisance cardiaque.

 

Etiologies de défaut de production des éryhtroblastes (insuffisance quantitative)

• Myxoedème (adaptation à la diminution des besoins d'O2?)

• Panhypopituitarisme (diminution sécrétion GH et androgènes)

• IRnC (défaut d'EPO et accumulation de substances toxiques non éliminées par le rein toxique pour les éryhtroblastes)

• Inflamation prolongée (toxicté cytokines ?/ fer séquestré par macrophages?)

 

• Insuffisance qualititative de l'érythropoïese

  • Anomalies de la synthèse de l'ADN

    • Toxicité exogène (chimiothérapie)

    • Absence de facteurs vitaminiques (B9 ou B12)

    • Anomalie constitutionnelle du métabolisme nucléaire (dysérythropoïese congénitale)

    • Dysérythropoïese acquise (SMD)

• Rm : synthèse nucléaire < maturation cytoplasmique → MAcrocytose

  • Anomalies de la synthèse de l'Hg

    • Défaut de fer dans le plasma (hyposidérémie)

      • diminution du fer des réserves (puis du fer plasmatique)

      • rétention du fer dans les macrophages.

    • Anomalie de la synthèse de l'hème

      • (anémie sidéroblastique)

    • Défaut de synthèse de la globine (thalassémies..

 Classifications étiologiques

• Classification physiopathologique

  • Anémies périphériques = par excès de perte des hématies

    • → anémie normo/macrocytaires régénératives

    • Hémorragies

      • Déglobulisation si aiguë puis carence martiale si chronique

      • (arégénérative dans les 3-4 premiers jours).

    • Anémies hémolytiques

      • Corpusculaires (anomalie du GR) = congénitales +++ (sauf HPN)

        • Anomalie membranaire: 

          • Sphérocytose

          • Elliptocytose

        • Déficit enzymatiques: 

          • En G6PD +++

          • En pyruvate kinase

        • Hémoglobinopathie: 

          • Thalassémie

          • Drépanocytose

        • HPN: hémoglobinurie paroxystique nocture (Marchiafava-Michelli)

      • Extra-corpusculaires (pas d’anomalie du GR) = toutes acquises

        • AH auto-immunes: 

          • Ac chaud ou Ac froid

        • AH infectieuses: 

          • Paludisme

          • Bacteriémie

        • AH mécaniques: 

          • Valves cardiaques

          • MAT (SHU et PTT)

        • AH toxiques: 

          • médicaments (sulfamides)

          • plomb (saturnisme)

  • Anémies centrales = par insuffisance de production des hématies

    • → anémies micro/normo/macrocytaire arégénératives

    • Déficit quantitatif (→ anémie normocytaire)

      • Insuffisance globale:

        • Aplasie médullaire

        • Envahissement tumoral, ....

      • Erythroblastopénie isolée:

        • Auto-immune

        • Infection à Parvovirus B19

    • Déficit qualitatif (→ réticulocytes produits mais inefficaces)

      • Défaut de synthèse de l’Hb (→ anémie microcytaire)

        • Anémie par carence martiale

        • Anémie inflammatoire

        • Anémie sidéroblastique (syndrome myélodysplasique / rare)

        • Thalassémie = déficit en globine (mais principalement hémolytique)

      • Défaut de synthèse de l’ADN (→ anémie macrocytaire)

        • Carence en B9 (Folates) ou Vit B12 = anémie mégaloblastique

        • Iatrogène: inhibiteurs nucléotidiques, méthotrexate, etc.

 

 

 

 

• Classification syndromique (++ en pratique)

  • Anémies microcytaires

    • régénératives

      • Thalassémies (cf parfois arégénératif)

    • arégénératives

      • Anémie par carence martiale

        • +/- secondaire à un déficit alimentaire (viande rouge)

        • Malabsorption du fer

          • Chirurgie duodénale

          • Maladie coeliaque

      • Hémorragies répétées d’origine utérine ou digestives

        • Hémorragie distilllante (mode de révélation du cancer colique)

      • Syndrome inflammatoire chronique. Anémie inflammatoire (chronique),

      • Thalassémies

      • Anémie sidéroblastique (SMD)

      • Saturnisme

  • Anémies normo/macrocytaires

    • régénératives

      • Evidentes:

        • Hémorragie aiguë ou anémie en cours de traitement

      • Toutes les anémies hémolytiques (4×2, cf infra) (sauf thalassémies car microcytaires)

 

 

hémolyse intra-tissulaire

hémolyse intra-vasculaire

corpusculaires

Membranes ; Sphérocytose / elliptocytose

Enzymes ; Déficit en pyruvate kinase

Hémoglobine : Drépanocytose (hors crise) / Thalassémie

Déficit en G6PD

HPN (Marchiafava-Michelli)

Paludisme (crise)

Crise drépanocytaire

extra-corpusculaires

Auto-immune (Ac chauds)

Auto-immune (Ac froids)

SHU et valve cardiaque

 

• • arégénératives

    • Si anémie isolée sans hémodilution :

      • Cause non hématologique (myélogramme inutile)

        • IRnC / hypothyroïdie / alcoolet cirrhose / hémodilution / médicaments (antiépileptiques/ chimio)

      • Cause hématologique (myélogramme utile)

        • Anémies mégaloblastiques :

          • carence en B9 ou B12

        • Anémies non mégaloblastiques

          • Syndromes myélodysplasiques (cf item 161)

          • Moelle pauvre : aplasie médullaire / myélofibrose

          • Moelle envahie ; Envahissement médullaire :

            • Blastes ; Leucémie aiguë

            • Plasmocytes ; Myélome

            • cellules métastase d'un cancer.

            • lymphome malin (envahissement médullaire tardif)

• 
   

• – Orientation diagnostique

• Examen clinique

  • Interrogatoire +++

    • Terrain: atcd familiaux-personnels / ethnie / co-morbidité (ICoro ++)

    • Prises: médicamenteuse (AVK / cytotoxiques, etc) / alcool (PMZ)

    • Anamnèse: voyage récent: < 3M / transfusion / mode d’installation

    • Signes fonctionnels

      • = syndrome anémique: asthénie / pâleur / dyspnée

      • si anémie aiguë: mal tolérée → sueurs / hypovolémie (tachyC / hypoTA)

      • si anémie chronique: bien tolérée → asthénie et dyspnée d’effort +/- angor..

  • Examen physique

    • Diagnostic positif = syndrome anémique

      • Pâleur / asthénie / dyspnée +/- bien tolérés selon rapidité d’instalation

    • Evaluation du retentissement: signes de gravité (PMZ) (cf. supra)

    • Pour orientation étiologique clinique

      • Syndrome hémolytique: 

        • Ictère 

        • Splénomégalie

        • Douleurs

      • Syndrome d’insuffisance médullaire et/ou syndrome tumoral

      • Syndrome infectieux: prise de la température / SRIS

  • !! Eliminer deux erreurs diagnostiques fréquentes

    • Hémodilution = fausse anémie: grossesse > T2 / surcharge volémique (IC) / SMG

    • Hémoconcentration = anémie masquée: DEC +++ / ISC / pan-hypopituitarisme

 

• Examens complémentaires

  • Hémogramme: NFS-Plaquettes-réticulocytes +++

    • Pour diagnostic positif

      • Homme: [Hb] < 13 g/dL ; Femme: [Hb] < 12 g/dL

    • Pour orientation étiologique

      • VGM

        • Si VGM < 80μm3 = microcytose = défaut de production d’Hb

        • Si VGM > 100μm3 = macrocytose = défaut de production de l’ADN

      • CCMH

        • Si CCMH < 32 % = hypochromie = défaut de production d’Hb

        • !! L’hyperchromie n’existe pas

      • Réticulocytes +++

        • Si R > 120 000/mm3 = hyper-reticulocytose = anémie régénérative

        • Si R < 20 000/mm3 = réticulocytopénie = anémie arégénérative

        • !! Remarque

          • Si R = 20-120 000/mm3 malgré l’anémie

          • → taux inadapté: équivaut à arégénératif +++

      • !! NPO de regarder les autres lignées

        • Bi ou tri-cytopénie en faveur d’une anémie centrale

     

 

 

 

 

 

 

 

• 2ème temps ; +/- selon orientation étiologique

 

• SI ANÉMIE NORMO/MACROCYTAIRE RÉGÉNÉRATIVE

  • 1er temps : Distinguer hémorargie aiguë / hyperhémolyse/ réparationa némie centrale.

    •  

  • !! Eliminer une étiologie évidente (2) (PMZ)

    • Hémorragie aiguë:

      • diagnostic clinique → TR-TV / SNG / extériorisée

    • Bilan d'hémolyse :

      • Haptoglobine et bilirubine libre:

        • intra-vasculaire ou intra-tissulaire ? → hyperhémolyse

        • signes d'hémolyse IV / taux de BL élevée/

    • Anémie carentielle en cours de Tt (carence en Fer / en Folate / en B12) : introduction récente thérapeutique d'insuffisance éryhthropoïese ou arrêt toxique de l'eryhthropoïese (diagnostic d'élimination)

  •  

  • 2ème temps : Puis en 1ère intention: bilan d’hémolyse + frottis

    • Frottis sanguin pour étude morphologique++

      • Microsphérocytes :

        • Peu Sp (fréqunte si auto-immunisation Coombs +)

        • Si Coombs - → Minkowsi-Chauffard (= sphérocytose hérédiatire)

      • Drépanocytes : Eƒ Hb (noir/ confirmer qu'elle est restponsable de l'hémolyse).

      • Aniso-poikilocytose ou cellules cibles : hémoglobinoses divers ; Eƒ Hb / thalassémie++

      • Elliptocytes : Elliptocytose

      • Acanthocytose ; (GR en oursins) : anomalie des ß-lipoprotéines du sujet jeune/ cirrhose.

      • Schizocytes ; Anémie de type mécanique/ prothèses cardiaques/ MAT

      • Inclusions intra-érythrocytaires :

        • hémolyse toxique (phénacétine)

        • hémoglobines instables

        • α-thalassémie avec hémoglobine H

        • hémolyse par toxique oxydant.

        • Déficit en G6PD

        • saturnisme (granulations basophiles)

      • Autres anomalies : stomatocytose/ acanthocytose ;

    • Test de Coombs direct érythrocytaire

      • Si positif : (auto-immunisation le plus souvent )

        • élution pour étudier la spécificité (et préciser si auto-anticorps)

        • préciser nature immunochimique (IgG/IGM complément) (intérêt étiologique et thérapeutique).

  • 3ème temps : En absence d'anomalies sur le lame et test de Coombs négatif, → avis spécialisé, rechercher :

    • Contexte famillial d'hémolyse

      • mécanisme corpusculaire

      • rch anomalies de membranes/ hémoglobine/ enzymes.

    • Exposition au saturnisme

    • Pigmenturie : Marchifava-Michelli / hémoglobines instables.

    • Porphyries érythropoïetiques congénitale (exceptionelle).

 

• SI ANÉMIE NORMO/MACROCYTAIRE ARÉGÉNÉRATIVE

 

• • (Rm : Une anémie ne peut être arégénérative que si elle existe depuis > 1 semaine)

    • !! Eliminer une étiologie évidente (5) (PMZ)

      • Alcool-cirrhose (interrogatoire-GGT) / hypothyroïdie (TSH)

      • IRC (créatinine) / inflammation (VS-CRP) / hémodilution (Ht)

    • Puis en 1ère intention = myélogramme

      • Les autres lignées sont normales = érythroblastopénie isolée (EB < 10%)

      • Présence de cellules tumorales = envahissement médullaire

      • Présence de cellules dysplasiques = myélodysplasies

    • En 2nde intention

      • Dosage B9 et B12 (+ EOGD si carence en B12) si anémie mégaloblastique

      • BOM seulement si MO pauvre (aplasie ou myélofibrose) ou envahissement

  • si anémie microcytaire hypochrome arégénérative

    • En 1ère intention = bilan martial + bilan inflammatoire

      • Bilan martial = ferritinémie seule (!! RMO) → carence martiale (non c'est discuté!!)

        • si taux bas → carence martiale

        • si élevé → ? inflammation ou thalassémie ? → fer sérique pour répondre.

• [ Rm : Selon contexte

  • Anémie microcytaire non étiquetés : Dosage fer + CTF + VS/CRP

  • Anémie par carence martiale poruvée : transferrine pour état des réserves

  • Rch de surcharge en fer : fer + capacité totale de saturation.

  • Prévalence carence en fer ; ferritine dans la population. ]

    • • Bilan inflammatoire = VS-CRP → anémie inflammatoire chronique

    • En 2nde intention: électrophorèse de l’Hb +/- myélogramme

      • Electrophorèse de l’Hb → β-thalassémie (HbA2 > 3.5%) (!! α = N)

      • Myélogramme et coloration de Perls → anémie sidéroblastique

      • Si suspicion clinique seulement: plombémie / plomburie pour saturnisme

• 
  – Synthèse

• En pratique, démarche diagnostique standardisée +++

  • Hb: pose le diagnostic positif d’anémie: Hb < 12 (F) ou < 13 (H)

  • puis VGM: microcytaire ou normo/macrocytaire ?

  • puis réticulocytes: si normo ou macrocytaire: régénératif ou arégénératif ?

 

 

 

 

• Anémie mégaloblastique (myélogramme)

  • Moelle riche et bleutée au MGG

  • Nombreux précurseurs érythroblastique

  • Mégaloblastose (précurseurs de grande taille)

  • Asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique (spcifique de la carence en vitamine B12).

 

 

 

•  

B. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

Insuffisance médullaire quantitative

 

• Erythroblastopénies pures = anémie profonédment arégénrative <20000) + moelle pauvre en éryhtroblastes.

 

• Erythroblastopéne chronique congénitale (maladie de Blackfan-Diamond)

  • Généralités

    • très rare

  • Diagnostic

    • Clinique

      • terrain : avant 1 an

      • +/- malformations congénitales associées.

    • Examens complémentaires

      • Anémie normochrome arégénrative

      • Myélogramme : anérythroblastique (>3 mois)

  • Traitement

    • Corticothérapie à forte dose

 

• Erythroblastopées aigues

  • Terrain

    • état hématologique normal (forme idiopathique)

    • Aggravation anémies hémolytiques chroniques ;

      • Apparition brutale et guérison en quelques semaines ;

      • Parvovirus B19 ++

    • Aiguës de l'enfant de mécanisme immunologique

    • Toxiques par des traitements dérivés du chloramphénisol.

  • Clinique

    • Prise médicamenteuse ; Thiamphénicol®

    • Infection Parvovirus B19 (IgM et IgG)

  • Tt

    • Spontanément résolutive en 6 semaines

    • Transfusion si besoins.

 

• Erythroblastopénies chroniques de l'adulte

  • Etiologies

    • Immunologiques

    • LLC

    • Déficits immunitaires/ infection VIH/ parvovirus B19/

    • Associée au thymome

  • Clinique

    • Eliminer érythroblastopénies aigues

    • Rch thymome

  • Tt

    • Service spécialisé

      • Réséction thymome

      • Si échec ; immunomodulateurs (corticoïdes/ cyclophosphamie/ Ig IV)

 

• Aplasie médullaires

  • Atteinte des autres lignées.

 

• Insuffisance médullaire qualitative

  • Anémies mégaloblastiques acquises (cf. infra)

  • Anémies mégaloblastiques constitutionelles (exceptionelles)

  • Dyséryhthropoïeses non mégaloblastiques

    • = érythroblastes anormaux mais différents morphologiquement des érythroblastes.

      • Dysérythropoïese congénitale

        • spécialisée

      • Dysérythropïese acquise toxique

        • étiologies

          • Chimiothérapies antimitotiques (anomalies de la sythèse d'ADN/ agents alkylants (chloraminophène/ alkylan..)/ hydroxyurée/

      • Anémies réfractaires (dyspmyélopïeses acquises)