DIARRHEE AIGUE CHEZ L'ADULTE IMMUNOCOMPETENT

 

 

Généralités

• Définitions

  • Diarrhée aiguë: ≥ 3 selles liquides ou molles /jour depuis < 2 semaines

  • Diarrhée persistante: ≥ 3 selles liquides ou molles /j depuis > 2 semaines et < 1 mois

  • Diarrhée chronique: débit fécal moyen > 300g/j (ou ≥3 selles/j) depuis ≥ 1 mois

 

• Epidémiologie

  • Très fréquent: 5% de la population consulte chaque année pour diarrhée aiguë

  • Etiologie virale à 40% des cas: prescription inutile et coûteuse d’ABT

  • Potentiellement grave si ID / !! 1ère cause de mortalité infantile dans PVD

  • 3 causes les plus fréquentes

    • Infections virales 

    • Toxi-infection aliementaire 

    • Diarrhée du voyageur (Turista)

 

• Physiopathologie

  • Germe entéro-toxinogène: stimule la sécrétion d’eau/électrolyte

    • → syndrome cholériforme (diarrhée dite « sécrétoire »)

  • Germe entéro-invasif: ulcération de la muqueuse intestinale

    • → syndrome dysentérique (diarrhée dite « lésionnelle »)

 

 

• Type de diarrhée 

  • Syndrome cholériforme 

    • Selles : Très nombreuses, aqueuses, afécales, sans glaires ni sang

    • Douleurs abdominales :  Absentes généralement

    • Fièvre : NON

  • Syndrome dystentérique

    • Selles : fréquentes, mais peu abondantes, glaireuses, muco-purulentes et parfois sanglantes, 

    • Douleurs abdominales : Fréquentes avec épreintes et ténesmes

    • Fièvre : OUI

 

Etiologies

Diarrhées infectieuses (+++)

• Etiologies des diarrhées cholériformes

  • • Mnémo  pour bactéries : CloCLo au staff est en colère, y bat l'amie de garde, cri l'engeule et la vir

      • Clostridium perfringens

      • Clo:Clo dificile

      • Staff : Staphylococcus aureus

      • Est : E. coli entéro-toxinogène

      • Colère : V. cholerae

      • Y ; Yersiniose

      • Bat : Bacillus cereus

      • Amie : amibiase

      • Garde : giardiase

      • Crie ; Cryptosporidiose

      • Enguele ,Anguillulose

      • La : Lambliase

      • Vire ; Virale : rotavirus/ Calicivirus/ adénovirus.

  • Virus +++

    • rotavirus / calcivirus / adénovirus (75% des cas dans les PD)

    • Surtout chez l’enfant (gastro-entérite virale)

  • Bactéries

    • E. coli entéro-toxinogène (« turista » du voyageur)

    • Stapylocoque aureus

    • Clostridium perfrigens (TIAC)

    • !! Toujours évoquer fièvre typhoïde si retour de voyage (PMZ)

    • Yersinia (résiste au froid → insensibl aux ß-lactamines)

  • Parasites

    • Cosmopolite

      • Giardiase (= Lambliase)

      • Cryptosporidium (chez immuno-déprimé)

    • Tropicale

      • Amibiase

      • Anguillulose

      • Isosporose/ciclosporone (immunodéprimé)

 

 

• Etiologies des diarrhées dysentériques

• « C’est le Klebs de mon ami, quand y chie ça colle »

 

 

 

Terrain / mode de transmission --> Germe

 

Immuno-dépression (VIH) +++ : CMV

Colite hémorragique post-ABT : Klebsiella oxytoca

Parasite  / retour de voyage : Amibiase

Par viande de poulet : Campylobacter

Par viande de porc : Yersinia enterolitica

Contamination oro-fécale +++ (PVD, enfants..) : Shigella

Par pdts laitiers non pasteurisés / oeufs crus / poulet : Salmonella

Par viande de boeuf mal cuite : E. Coli (EI ou EH)

 

 

Diarrhées non infectieuses

• !! NPO: à évoquer systématiquement (car Tt spécifique en général)

  • mnémo 5 I ;

    • iatrogène

    • Immuno-allergique ou histminique

    • ischémique

    • intoxication aux métaux lourds

    • intriduction diarrhée chronique (début).

 

 

• Diarrhée médicamenteuse: antibiotiques (cholériforme bénigne) (PMZ)

  • Klebsiella oxytoca

  • Clostridium difficile

• Colite ischémique

• Diarrhée allergique ou histaminique

• Intoxication aux métaux lourds (récipient métallique de mauvaise qualité)

• Début d’une diarrhée chronique: (ex: 1ère poussée de MICI)

 

 

 

Critère décisionnel : indication à un bilan paraclinique devant une diarrhée aiguë

• Syndrome dysentérique (ou diarrhée hémorragique)

• Diarrhée de durée > 3 jours (quelque soit le syndrome)

• terrain/anamnèse (4):

  • Immunodéprimé : prise d'immunosupresseurs ou corticoides 

  • Patients avec valvulopathie ou anévrismes de l'aorte 

  • retour de voyage

  • post-ABT

  • TIAC

  • Personnes agées 

  • Insuffisants et transplantés rénaux

• signes de gravité cliniques:

  • signes de déshydratation

  • signes de sepsis ; fièvre > 39°C-sepsis

  • Défense 

  • Trouble neurologique

 

Critère d'hospitalisation +++++

• Perte de poids corporel >10%

• Signe de DEC

• Fièvre importante

• Troubles de la conscience

 

Signes de gravité +++ devant une diarhée aiguë (PMZ)

• Examen clinique

• Terrain à risque

  • Immuno-déprimé

  • valvulopathie/ prothèse valvulaire

  • Gastrectomie (perte de l'acidité gastrique → pullulation) / Achlorhydrie gastrique

  • Drépanocytaire (plus d'infection à salmonelle)

• Clinique

  • Selles sanglantes multiples (plus de 6 par jour)

  • Plus de 3 jours

  • Signes de déshydrataion ;

  • Sepsis : Hyperthermie >39°C / tachycardie / choc septique

  • Abdomen chirurgical ; Défense à la palpation / contracture

• Examens complémentaires

  • Biologie

    • Hypoalbuminémie

    • Anémie

    • Insuffisance rénale

    • Hyperleucocytose

  • Imagerie

    • Colectasie

 

 

Etilogies à évoquer si  anurie après réhydratation :

• Débits de perfusion insuffisants

• Syndrome hémolytique et urémique

• Thrombose des veines rénales

• Reins de choc

• Néphrotoxicité de certains médicaments

 

 

 

• Syndrome gastro-entéritique

  • Salmonella enterocolitica

  • E. Coli entéropathogène

  • Campylobacter jejuni

  • Yersinia enterocolitica voire pseudotuberculosis

 

• Rm : Arrêt du lopéramide (ralentisseurs du transit contre-indiqué dans le contexte d'entérocolite bactérienne).

   

 

 

Diagnostic

Examen clinique

• Interrogatoire

  • Terrain: à risque: ID / tares chroniques: (IC/IR, etc) / valvulopathie / MICI connue

  • Prise: aliments récents / ABT récente +++(colite pseudo-membraneuse/ colite à Klebsiella oxytoca)/ tout nouveau médicament / chimiothérapie

  • Anamnèse: 

    • contexte épidémique (TIAC)

    • notion de voyage récent (< 3M) ( turista) en pays tropical (parasitose)

  • Signes fonctionnels

    • Caractériser la diarrhée

      • Mode d’installation / fréquence / consistence des selles

      • Présence de glaires +/- sang (évoquent lésion organique)

    • Rechercher des signes associés

      • Fièvre / vomissements / douleurs abdominales

      • Rectorragie / asthénie / syndrome rectal..

• Examen physique

  • Prise des constantes: température / pesée / PA / FC / FR / SpO2 (PMZ)

  • Examen abdominal: rechercher masse / défense / TR / orifices hernaires

  • Rechercher des signes de gravité +++ (PMZ) (cf. supra)

  • Manifestations extra-intestinales (Shigellose) : manifestations pulmonaires / manifestations neurologiques/ syndrome hémolytique et urémique. 

  • Oedèmes des membres inférieures (entéropathie exsudative secondaire à une colite pseudo-membraneuse)

• Formes cliniques

  • Mécanisme

  • Diarrhée : hydrique/ glairo-sanglant

  • Fièvre ; oui/non ?

  • Douleurs : violentes/ modérées

  • Autre : vomissements/ Sd rectal ?

 

 

!! Remarque: en pratique la distinction cholériforme / dysentérique est peu valable:

• GEA = syndrome « gastro-entéritique »

  • Diarrhée liquidienne mais peu abondante / syndrome pseudo-grippal (fébricule)

  • → diarrhée de la gastro-entérite virale +++

• Diarrhée des salmonelloses mineures

  • En pratique, diarrhée rarement sanglante si TIAC à salmonelle mineure +++

  • → douleur importante / fièvre à 38-39°C / diarrhée liquide (mais non hydrique)

 

Examens complémentaires

• Indication d’un bilan paraclinique

  • Remarque: diarrhée sous ABT

    • Diarrhée liquidienne sans fièvre sous ABT très fréquente (10% des cas)

    • !! ne nécessite AUCUN examen / à distinguer de la colite PM post-ABT (infra)

  • Bilan indiqué si( cf. supra) :

 

 

• • Non indiqué si (PMZ)

    • diarrhée cholériforme / sur terrain sain / sans SdG / depuis < 3 jours

    • = la grande majorité des cas +++

• Bilan de 1ère intention si indiqué (4)

  • Coprocultures (examen bactériologique des selles) avec culture spécifique pour recherche de campylobacter jejuni et Yersinia enterocolitica

Rm : coproculture standard rch Campylobacter/ shigelle/ salmonelle/ yersinia mais PAS / C. difficile

• Avec recherche des toxines de Clostridium difficile (PMZ si ABT)

• Mise en culture sur milieux spécifiques (yersinia / campylobacter)

• Examen direct: pour recherche leucocytes (PN ou PE)/hématie (cf entéro-invasif) (cristaux de Charcot-Leyden) : si PN : bactérienne ou virales et si PNE : parasitaires 

• Cholera

• Klebsiella oxytoca

• Si colite hémorragique après ingestion de viande de boeuf insuffisament cuite ; E.Coli O157:H7

•  

  Coproculture négative dans 30-50% des cas

  La présence de S.aureus dans les selles n'a aucune signification pathologique

  • Recherche de toxines de clostridium difficile A et B dans les selles fraiches 

  • Examen parasitologique des selles (EPS)

    • Indiqué systématiquement si : (3)

      • diarrhée dysentérique

      • si voyage

      • si VIH

    • Modalités

      • 3 prélèvements sur 10 jours

      • examen direct sur selles fraîches

      • Etre amené au laboratoire dans les deux heures suivant l'émission ou être conservés à 4°C pendant 72 heure au maximum.

    • Peut retrouver : 

      • Giardia intestinalis (lambliase)

      • Entamoeba histiolytica (amibiase)

      • Plus rarement ; Cryptosporidium  / Ankylostoma duodénale / isospora belli / Schistosoma mansonii ou japonicum

• Evaluation du retentissement

  • NFS-CRP: recherche syndrome inflammatoire / DEC

  • Iono-créatinine:

    • recherche

      • hypokaliémie

      • acidose métabolique

  • Hémocultures: !! NPO: systématique si patient fébrile

  • TDM abdominale: seulement si suspicion de C° (péritonite..)

• Endoscopie +/- Recto-sigmoïdoscopie (PMZ)

  • Indiqué systématiquement si :

    • tout syndrome dysentérique

    • post-ABT

  • Modalités

    • Réalisation de biopsies pour ex. bactério et anapath. (étiologie)

    • Faire un iléo-coloscopie avec biopsie si négative: !! n’élimine pas

    • Contre-indication formelle si suspicion de perforation (péritonite)

  • Aspect endoscopique peut orienter ; 

    • Atteinte iléo-colique droite (Yersinia enterocolotica)

    • Pseudo-membranes (colite pseudo-membraneuses à Clostridium difficile)

    • Ulcérations en "coup d'ongle" (amibiase intestinale)

    • Colite hémorragique (Klebsiella oxytoca)

 

TT D’UNE DIARRHÉE AIGUË LIQUIDIENNE SANS SIGNE DE GRAVITÉ

• Prise en charge

  • En ambulatoire si bien supportée / repos au lit

  • Isolement entérique: hygiène des mains et des toilettes

  • Arrêt d’une antibiothérapie éventuelle si possible

• Tt symptomatique +++

  • Mesures hygiéno-diététiques (PMZ)

    • Hydratation per os (par petits volumes rapprochés): eau (coca + sel)

    • Soluté de réhydratation orale (grade A)

    • Réalimentation précoce: régime sans résidu (riz / pâtes) / sel + glucose

    • Hygiène si gastro-entérite virale: lavage des mains / éviter contacts

  • Anti-diarrhéiques

    • Ralentisseurs du transit

      • Chlorhydrate de lopéramide (Imodium®)

        • Posologie: 2 gelules d'emblée puis 1 gelule après chaque selle liquide

        • sans dépasser 8 gelules/j et 2j de Tt (!! agoniste opioïde)

        • !! CI formelle en cas de syndrome dysentérique (PMZ)

      • Oxyde de lopéramide (imodium gel à 2 mg)

        • 2 gel initialement puis 

        • 1 gel après chaque selle non moulée sans dépasser 8 cps/j

    • Anti-sécrétoire = racécadotril (Tiorfan® gel  à 100mg)

      • inhibiteur d’enképhalinase 

      • 1 gel d'emblée puis 1 gelule avant chacun des 3 principaux repas

      • Durée maximale 7 jours 

      • à préférer si diarrhée infectieuse

    • Diosmectite (Smecta)

      • 2 sachets x3/j le 1er jour puis 

      • 1 sachet x3/j les jours suivants

    • Nifuroxazide (Ercefuryl 200mg)

      • 4 gelules/j en 2 ou 4 prises 

      • durée maximum ; 3 jours 

  • Tt associé non anti-diarrhéique

    • anti-émétique (Primperan® ou Motilium®)

    • anti-spasmodique (Spasfon®)

    • antalgique/antipyrétique: paracétamol PO

• Antibiothérapie

  • Indications: limitées +++

    • Si terrain fragile (ID, valvulopathie)

    • ou durée > 3J

    • et examens bactériologiques (coprocultures) positifs

  • Objectif

    • Prévien l'apparition de complications 

    • Accélère la guérison clinique d'autant que prescrite précocemment

  • Modalités:

    • 1/ Ciprofloxacine 500mg x2/j PO

      • durée = 5 jours

    • 2/ Cotrimoxazole (Bacrtrim®) 800mgx2/j PO

      • durée = 5 jours

• • (prepecn : FQ (ciprofloxacine) 5j + métronidazole 7j PO)

  • Si salmonellose / shigellose

    • • Forme sévère ou facteurs de risque

      • 1/Ofloxacine 200mgx2/j

        • durée = 3-5 jours

      • 2/Ciprofloxacine 500mgx2/j (éviter : garder pour le pyo).

        • durée : 3-5 jours

        • Atcd de prophylaxie par cotrimoxazole (VIH) ceftriaxone 1g/j IM ou IV

        • durée = 3 j

• Mesures associées

  • Déclaration obligatoire à la DDASS si:

    • TIAC / choléra / typhoïde

  • Déclaration au CLIN si infection nosocomiale (Clostridium difficile +++)

  • Déclaration à la pharmacovigilance si diarrhée post-antibiothérapie

• Surveillance

  • Auto-surveillance par le patient si diarrhée cholériforme non compliquée

  • !! Education du patient: consulter si pas d’amélioration à J3 +++ (PMZ)

 

TT D’UNE DIARRHÉE AIGUË DYSENTÉRIQUE OU AVEC SIGNES DE GRAVITÉ

• Prise en charge

  • Hospitalisation systématique +++

• Mise en condition

  • Isolement entérique: hygiène des mains et des toilettes

  • Pose VVP + repos strict au lit + maintenir le patient à jeun

  • Anticoagulation préventive

• Tt symptomatique

  • Ré-équilibration hydro-élecrolytique en IV : selon ionogramme

  • Stabilisation hémodynamique si choc (septique ou hypovolémique)

  • !! CI aux ralentisseurs du transit: risque de colectasie / péritonite (PMZ)

• Tt étiologique = antibiothérapie (ABT)

  • P Probabiliste

  • A active sur BGN et anaérobies

  • MDI parentérale PO si possible sinon IV (NPO)

  • S adaptation II à l’ABG

  • C

  • U en urgence

  • → FQ (ciprofloxacine) + métronidazole (Flagyl®) en IV puis

  • Remarque: diarrhée à salmonella non typhii

    • PAS d’antibiothérapie nécessaire en général (sauf signes de gravité)

    • cf: pas d’effet et évolution le plus souvent spontanément favorable

• Mesures associées

  • Déclaration obligatoire à la DDASS si:

    • TIAC / fièvre typhoïde / choléra

  • Déclaration au CLIN si infection nosocomiale

  • Déclaration à la pharmacovigilance si diarrhée post-antibiothérapie

• Surveillance

  • Clinique +++ :

    • Hydratation

    • Température

    • Signes de sepsis

  • Paraclinique:

    • NFS-P

    • Coprocultures de contrôle à la fin du Tt

Antibiothérapie en cas d'isolement de germes

• Salmonella typhi ou paratyphi (typhoïde), Shigella, Capylobacter jejuni

  • Ciprofloxacine (ciflox) 1cp 500 mg x2/j pendant 5 jours (7 jours si typhoïde)

• Salmonella non typhique

  • Pas de traitement antibiotique en dehors du sepsis sévère 

    • Ne raccourcit pas l'évolution 

    • Augmente le portage chronique 

    • Augmente le taux de rechute

    • Indication ATB  Patient fragile face à une déshydratation + sepsis sévère*

  • Pendant 5 jours 

    • Amoxicilline 1g x 2 /j

    • ou Ciprofloxacine (CIFLOX) 1 cp à 500 x2/j 

    • ou Cotrimoxazole (BACTRIM FORTE) 1cp x2/j

• Yersinia enterocolitica

  • Cyclines (doxycycline (vibramycine N) 1cp 100mg x2/j 

  • ou cotrimoxazole (bactrim forte) 1cp x2/j 

• Vibrio cholerae 

  • Cyclines (doxycycline (vibramycine N) 1cp 100mg x2/j 

 

 

• Giardiase (lambliase)

  • Métronidazole (flagyl comprimés) : 1 cp à 500mg x2/j pendant 5 jours 

  • ou Tinidazole (fasigyne 500) ; 2g (4 cp) en prise unique

• ​Amibiase intestinale 

  • ​Métronidazole (flagyl) : 1 cp 500 x 3 jours pdt 7 jours 

  • ou tinidazole Fasigyne 500 1,5g/j en une seule prise pdt 5 jours 

  • ou secnidazole (secnol) ; 2g en 1 prise unique au début d'un repas