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PANCREATITE AIGUE

Généralités

Définition

  • Pancréatite aiguë (PA) = inflammation du pancréas

  • En pratique = douleur pancréatique + lipasémie > 3N

 

Epidemiologie

  • Incidence = 1-2/10 000 habitants/an en France / mortalité = 3 à 5%

  • Etiologie de douleur abdominale rare (3%) mais grave (30% en Réa)

 

Formes anatomo-pathologiques

  • PA oedémateuse:

    • La plus fréquente +++ (90% des cas) / forme bénigne

  • PA nécrotique:

    • 10% des cas Forme grave

 

Physiopathologie

  • PA = auto-digestion des cellules pancréatiques par enzymes protéolytiques (trypsine)

  • 2 mécanismes menant à la libération incontrolées d’enzymes pancréatiques

    • obstruction canalaire → synthèse dans interstitium (lithiase biliaire +++)

    • dysfonction des cellules acineuses → synthèse incontrolée (alcool +++)

 

Critères de Blamey +++

  • Sexe féminin

  • âge > 50ans (terrain)

  • PAL > 2.5N

  • ALAT > 3N et ALAT > ASAT (cytolyse)

  • Amylase > 13N (ne devrait plus être dosée en pratique)

 

Score clinico-biologique = score de RANSON = critère pronostic.

 

 

 

 

 

 

  • Résultat

    • PA GRAVE si score de Ranson > 3 → hospitalisation en REA

    • score = 3-5 → mortalité = 10%

    • score ≥ 6 → mortalité > 50% !

 

Alternative: score d’IMRIE (ou Glasgow; seuil de gravité: IMRIE > 3)

  • Age > 55 ans

  • Globules blancs > 15 G/L

  • Glycémie > 10 mmol/L (saufdiabète)

  • LDH > 600 U/L (3,5 N)

  • Urée sanguine > 16 mmol/L

  • Calcémie < 2 mmol/L

  • PaO2 < 60 mm Hg

  • Albuminémie < 32 g/L

  • ASAT > 100 U/L (2N)

Score radiologique = score de BALTHAZAR

  • Elements

    • Hypertrophie pancréatique diffuse = ↑ volume (cf PA oedémateuse)

    • Zones de nécrose pancréatique = ne se réhaussant pas après injection

    • Infiltration graisse péri-pancréatique = graisse hétérogène hyperdense

    • Collection liquidienne +/- surinfectée = abcès

    • Surinfection des coulées de nécrose = bulles de gaz +++

 

Etiologies

  • Lithiase biliaire de la VBP (PA biliaire ; 50%) 

    • Arguments en faveur = critères de Blamey +++ (cf. supra)

  • Alcool (PA alcoolique ; 40%)

    • !! Diagnostic d’élimination  = d’abord éliminer une PA biliaire

    • Terrain:

      • Homme

      • Ethylisme chronique à quantifier

  • Autres étiologies (PA « non A – non B » ; 10%)

    • A toujours rechercher (3) +++

      • Tumorales:

        • Rechercher un cancer du pancréas

        • Ampullome Vatérien

      • Métaboliques:

        • Hypercalcémie (HPT I)

        • Hyperlipidémie (HTG +++)

      • Médicamenteuses:

        • Toujours rechercher une prise médicamenteuse

    • Plus rares / en 2nde intention

      • Iatrogènes: post-CPRE (3%) / post-opératoire

      • Infectieuses

        • Virus: VIH (Tt ARV ++) / ROR / CMV / coxsackie

        • Bactérie: mycoplasma pneumoniae / legionelle / campylobacter jejuni

        • Parasite: ascaridiose

      • Anomalies canalaires: (d’où obstruction)

        • Pancréas divisum: anomalie anatomique la plus fréquente (5-10% population)

        • Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas (TIPMP)

    • PA idiopathique

      • cf pas d’étiologie retrouvée dans 10% des pancréatites aiguës

      • → en général, cholécystectomie prophylactique quand même

Signes de gravité: « PA grave » si ≥ 1 critère sur 5 parmi: (!! CC SNFGE 2001)

  • Terrain

    • Age > 80ans

    • Obésité (IMC > 30 kg/m2)

    • Insuffisance organique pré-existante

  • Recherche d’une défaillance d’organe (+++)

    • Hémodynamique: PAs < 90 / FC / marbrures

    • Respiratoire: FR > 20 / PaO2 < 60mmHg

    • Neurologique: somnolence / GCS < 13

    • Rénale: oligurie / créatininémie > 170μM

    • Hématologique: P < 80 000/mm3

  • CRP > 150mg/L à H48

  • Score de Ranson > 3 à l’admission

  • Score de Balthazar > 4 à J3

Autres signes de gravité clinique (PMZ)

  • Déshydratation: cf vomissements incoercibles

  • Signes de choc: collapsus / FC > 120 / marbrures / oligurie

  • Signe de Cullen: écchymoses péri-ombilicales

  • Signe de Grey-Turner = infiltration hématique des flancs

Diagnostics diférentiels

  • Infarctus du myocarde: à éliminer au moindre doute: ECG + troponine (PMZ)

  • Perforation d’UGD

  • Cancer du pancréas

  • Trouble métabolique: acido-cétose / ISA

  • Occlusion intestinale aiguë

Complications

  • Complications à la phase aiguë (6)

    • Défaillances d’organes +++ (cf item 104)

    • Insuffisance pancréatique aiguë

      • Endocrine: hyperglycémie fréquente (!! insulinothérapie si PA grave)

      • Exocrine: rare / dans le mois qui suit la PA / évolution favorable

    • Déshydratation

      • DEC par constitution d’un 3ème secteur +/- IRA fonctionnelle

    • Péritonite stercorale par perforation digestive voisine (C° précoce)

    • Atteinte organes voisins: rate / nécrose voies urinaires

    • Hémorragie par rupture des Vx rétro-péritoneaux ou spléniques

  • Complications à la phase subaiguë (2)

    • Surinfection des zones de nécrose +++

      • !! La plus grave des complications locales / tardive entre S1 et S3

      • Clinique: à évoquer devant toute fièvre +/- signes de sepsis (PMZ)

      • Paraclinique

        • TDM: bulles d’air dans la coulée de nécrose (!! non spécifique)

        • Ponction à l’aiguille fine: diagnostic de certitude (PMZ)

          • Sous guidage radiologique: TDM ou échographie

          • Prélèvement pour bactério: ex. direct / culture / ABG

          • Germes en cause: staph aureus / E. Coli / polymicrobien ++

    • Collections liquidiennes / pseudo-kyste +++

      • !! Fréquentes: > 50% des cas

      • Si formation d’une paroi fibrineuse = pseudo-kystes / après ≥ 6 semaines

      • Si infection de la collection = abcès pancréatiques / dès J15 (!! pas de nécrose)

  • Complications à distance (4)

    • Insuffisance pancréatique endocrine (diabète) ou exocrine (malabsorption)

    • Pseudokyste unique ou multiples +/- compressifs

      • compression cholédoque → ictère

      • compression duodénale avec vomissements

      • compression de la veine splénique

    • Fistules pancréatiques internes

    • Sténose colique..

 

Traitement

  • Prise en charge :

    • Hospitalisation

    • En urgence

    • en médecine ou REA si PA grave (5, cf supra)

  • Mise en condition

    • Pose VVP / oxygénotherapie / SNG si vomissement (! pas systématique)

    • Maintien patient A JEUN +++ / repos strict au lit

    • !! Arrêt de tout médicament potentiellement responsable/aggravant (PMZ)

  • Tt symptomatique +++

    • Mesures symptomatiques devant toute PA

      • Tt antalgique: paracétamol en IV / morphiniques faciles (!! AINS sont CI)

      • Rééquilibration hydro-électrolytique: réhydratation isotonique (NaCl 0.9 ‰)

      • Pose SNG: en pratique, seulement si vomissements / en aspiration douce

    • !! En cas de PA sévère (≥ 1 des 5 SdG): ajouter

      • Insulinothérapie: si insuffisance pancréatique endocrine

      • Nutrition artificielle ++ : Entérale (!! en aval: sonde naso-jéjunéale) pour ~7 jours

      • Tt d’un choc / CIVD: remplissage / noradrénaline / transfusion plaquette

  • Tt étiologique (!! NPO)

    • Si pancréatite aiguë alcoolique

      • Sevrage et prévention du DT: hydratation + Vit B1/B6/PP + BZD (PMZ)

      • NPO sevrage de l’alcool à distance et soutien en toxicologie

    • Si pancréatite aiguë lithiasique (!! CC SNFGE 2001)

      • Si PA lithiasique bénigne

        • Cholécystectomie en subaigu coelioscopique avec cholangiographie perop

        • A faire pendant la même hospitalisation / !! pas d’indication pour CPRE

      • Si PA lithiasique avec angiocholite ou ictère obstructif

        • CPRE en urgence → sphinctérotomie puis extraction du calcul + bactério

        • Cholécystectomie à distance de la poussée (≥ +2M) / sous coelioscopie

      • Remarque

        • Indication de la CPRE dans les PA graves non ictériques non consensuelle

  • Tt d’une surinfection de coulée de nécrose

    • Tt médicamenteux = antibiothérapie

      • Si surinfection des zones nécrosées = indication formelle à ABT

        •  Augmentin® (ou ofloxacine) + gentamicine en IV

        •  parentérale

        • après la ponction à l’aiguille fine +++

      • !! Remarque: ABT hors surinfection (ABP)

        • Si PA bénigne (oedèmateuse = 80% des cas) = inutile

        • Si PA nécrotique = non recommandée en ABP (fréquente en pratique)

    • Tt chirurgical = drainage (sous AG ++)

      • le drainage s’impose si surinfection nécrotique confirmée par la ponction (PMZ)

      • Le plus souvent chirurgicale = bi-sous-costale + nécrosectomie + lavage/drains

      • (parfois drainage sous contrôle radiologique mais rarement suffisant: à éviter)

  • Mesures associées

    • P° des C° de décubitus: HBPM + bas de contention + lever précoce

    • P° ulcère de stress: IPP PO (surtout si PA grave en réanimation)

  • Surveillance +++

    • Clinique:

      • douleur (EVA)

      • constantes (PA-FC-FR-SpO2-T°)

      • Liquide d’aspiration gastrique

    • Paraclinique:

      • Lipasémie / glycémie / NFS-CRP / TDM 1x/10 jours si grave

 

 

Examen clinique

Interrogatoire

  • Terrain:

    • atcd de lithiase biliaire

    • Ethylisme chronique

  • Prises:

    • Alcool (PMZ) / médicamenteuse

  • Anamnèse:

    • Heure et mode de survenue / évolution

  • Signes fonctionnels

    • Douleur pancréatique +++

      • T ; Type : Nociceptive

      • R : Retentissement

      • I : Intensité Intensité +++ : insupportable

      • C : Chronicité

      • H : horaire

      • E : Evolution

      • A : Aggravée par :

      • S : Soulagée par : Position antalgique en antéflexion (// péricardite)

      • S : Siège : épigastrique / en barre

      • I : irradiation : Irradiation: en arrière / transfixiante

      • S Signes associés : infra

    • Rechercher des signe associés

      • !! Apyrexie (si fièvre: surinfection des coulées de nécrose)

      • Signes digestifs:

        • Nausées / vomissements / iléus réflexe

Examen physique

  • Constantes:

    • Température (PMZ) / PA / FR / FC

  • Examen abdominal: t

    • Typiquement pauvre / pas de défense en général

  • Recherche des signes de gravité (PMZ)

    • Déshydratation: cf vomissements incoercibles

    • Signes de choc: collapsus / FC > 120 / marbrures / oligurie

    • Signe de Cullen: écchymoses péri-ombilicales

    • Signe de Grey-Turner = infiltration hématique des flancs

  • Orientation étiologique clinique

    • En faveur d’une PA biliaire: ictère / angiocholite / terrain (Blamey)

    • En faveur d’une PA alcoolique: éthylisme / signes d’IHC ou cirrhose

 

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif

    • Dosage des enzymes pancréatiques (PMZ)

      • Lipase > 3N = pancréatite aiguë (par définition)

      • Elévation de l’amylase (mais n’est plus utilisé: remplacée par lipase)

  • Pour diagnostic étiologique

    • Bilan biologique

      • NFS: recherche ↑ VGM = alcoolisme chronique

      • BHC: ALAT > ASAT si biliaire / ASAT > ALAT si alcoolique

      • Iono-urée-créatinine (pour hypercalcémie)

      • EAL (pour HTG)

    • Echographie abdominale +++ (NPO)

      • Systématique: toujours rechercher une lithiase biliaire (PMZ) même si cause alcooliqe très probable.

      • Parenchyme pancréatique peut être normal ou échogénécité ↓

      • Recherche une stéatose hépatique (cf stéatose alcoolique)

      • Recherche un épanchement pleural ou abdominal (SdG)

      • !! Peu sensible pour les lithiases de la VBP (Se n’élimine pasle diagnostic (PMZ)

    • En seconde intention si PA « non A - non B » (à distance)

      • TDM de contrôle et écho-endoscopie pancréatique ++ (pour cancer)

      • Bilan métabolique: phospho-calcique (hypercalcémie) / EAL (hyperTG)

      • Interrogatoire: rechercher une prise médicamenteuse

  • Pour évaluation de la gravité

    • TDM abdominale injectée → pour score de Balthazar

      • D’emblée si doute ou SdG / sinon à + 48-72H après début des symptômes

      • Permet le diagnostic étiologique: recherche lithiase, stéatose alcoolique..

      • +/- thérapeutique: guide le drainage percutané si coulées de nécrose infectées

      • Bilan de gravité de la PA = TDM à J2/3 systématique / rechercher: (5)

        • Hypertrophie pancréatique diffuse = ↑ volume (cf PA oedémateuse)

        • Zones de nécrose pancréatique = ne se réhaussant pas après injection

        • Infiltration graisse péri-pancréatique = graisse hétérogène hyperdense

        • Collection liquidienne +/- surinfectée = abcès

        • Surinfection des coulées de nécrose = bulles de gaz +++

    • Bilan biologique

      • Eléments du score de Ranson (glycémie ++ : insuffisance pancréatique aiguë)

      • CRP: syndrome inflammatoire biologique / SdG si CRP > 150mg/L à 48h

      • Défaillance d’organe:

        • Bilan rénal : Iono-urée-créatinine (IRA)

        • Bilan d'hémostase ; TP-TCA-Plaquettes (CIVD)

    • Ponction à l’aiguille fine radio-guidée

      • Pour diagnostic bactériologique si surinfection de la nécrose

  • Bilan pré-thérapeutique

    • Bilan pré-op: Gpe-Rh-RAI

    • Bilan d'hémoaste TP-TCA

    • Cs anesthésie

 

REMARQUES

  • Rm : si on réaliser une ASP pour une autre indication, les signes de pancréatite aiguë sont :

    • Image d'anse sentinelle (duodénum ou première anse jéjunale)

    • lithiase vésiculaire radio-opaque

    • +/- calcifications de pancréatite chronique. 

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