TIAC : Risques sanitaires liés à l'eau et à l'alimentation :

 

 

Généralités

Définition

• TIAC: toxi-infection alimentaire collective: 3 critères

  • Au moins 2 cas (sauf botulisme)

  • Même symptomatologie digestive

  • Même origine alimentaire suspectée

• Risques liés à l’eau et à l’alimentation

  • Infectieux +++

    • Bactérie: legionella / shigella / choléra, etc.

    • Virus: adénovirus / rotavirus / VHA

    • Parasites: amoebose / bilharziose

  • Autres risques

    • Chimique: organique (engrais / pesticides) ou minéral (plomb / mercure)

    • Allergique: urticaire et anaphylaxie

    • Physique: radioactivité

Epidémiologie

• TIAC fréquentes: > 500 cas de TIAC déclarés en France en 2001 (sous-déclaré ++)

• Majorité en restauration collective (scolaire, entreprise: 60%) ou familiale (40%)

• Grande majorité des cas bénins: 20% de Cs / 80% de guérison spontanée en

 

Facteurs de risque de TIAC

• Non-respect de la chaîne du froid

• Long délai entre préparation et consommation de l’aliment

• Contamination par mode de préparation / stockage / transport

• Prévention des TIAC: 3 axes

  • Respect des règles d’hygiène (abattages / transport / cuisines)

  • Respect de la chaîne du froid (récipients isotherme / isolés)

  • Respect du contrôle sanitaire: DRASS / médecine du travail

Etiologies

• En pratique: 3 bactéries = 80% des TIAC en France +++

  • Salmonella non typhii (50%)

  • Staphylocoque aureus (20%)

  • Clostridium perfringens (10%)

germes selon temps d'incubation

• Incubation courte (<12 heures)

  • Staphylococcus aureus

  • Bacillus cereus

  • Clostridium botulinum

• Incubation longue (>12 heures)

  • salmonelles 

  • Clostridium perfrigens 

  • vibriocholerae et para-hemolyticus

 

Etiologies selon présentation clinique

• Nausées/ vommissements

  • Toxines thermostables diffusées dans l'alimentation par S. aureus/ B. cereus.

  • Neurotonxines de dinoflagellés ; coquillage/ gros poissons tropicaux (ichtyosarcotoxine de la ciguatera)

  • histamine (scombrotoxine) : thon/ maquereau/

  • toxines de champignon

  • produits chimiques/ métaux lourds.

• Diarrhée cholériforme

  • C. perfrigens/ B. cereus/ E. Coli entérotoxinogèn/

  • Virus: norovirus.

• Diarrhée / dysentérie/ fièvre

  • salmonella sp / campylobacter jejuni / vibrio parahaemolyticus / E. Coli entéroinvasif/ Yersinia enterocolitica/ shigella sp.

• Hépatite aiguë

  • Virus hépatite A , hépatite E

• Troubles neurologiques moteurs ou sensitifs sans troubles digestifs

  • Clostridium botulinium

  • neutoxines des dinoflagellés(coquillages)

  • Histamine (scombrotoxine) : thon/ maquereau...

  • Produits chimiques / champignons...

Diagnostic

• Examen clinique

  • Interrogatoire

    • Anamnèse +++

      • Contexte épidémique: cas dans entourage (familial / professionnel)

      • Consommation d’aliments à risque: viande crue / fruits de mer..

      • !! NPO autres causes: prise d’ABT récente / notion de voyage < 3M

    • Signes fonctionnels

      • Caractériser la diarrhée: cholériforme ou dysentérique +++ / évolution

      • Rechercher des signes associés: fièvre / vomissement / douleur / rectorragies

  • Examen physique

    • Prise des constantes: température / PA-FC / FR-SpO2

    • Caractériser le syndrome digestif

      syndrome cholériforme

      syndrome dysentérique

      Mécanisme entéro-toxinique

      Diarrhée aqueuse abondante

      Peu ou pas fébrile

      Douleurs modérées

      Vomissements fréquents

      C° = DEC rapide +/- THE

      Mécanisme entéro-invasif

      Diarrhée glairo-sanglante

      Fièvre franche +/- sepsis

      Douleurs violentes / en cadre

      Sd rectal: épreintes et ténesme

      C° = sepsis +/- HD/péritonite

    • Evaluer le retentissement: signes de gravité

      • Rechercher une déshydratation (DEC): hypotension orthostatique, etc

      • Rechercher un sepsis: signes de SRIS / sepsis sévère / choc septique

    • Rechercher des signes extra-digestifs

      • syndrome botulique: signes anticholinergiques (parésie / diplopie / globe)

      • syndrome histaminique: signes vasomoteurs (flush facial / céphalées)

  • !! Remarque: cas particulier des salmonelloses (PMZ)

    • En pratique, diarrhée rarement sanglante si TIAC à salmonelle mineure +++

    • → douleur importante / fièvre à 38-39°C / diarrhée liquide (mais non hydrique)

• Examens complémentaires

  • Indication d’un bilan paraclinique (RPC 03)

    • Systématique si suspicion de TIAC (même si cholériforme banal) (PMZ)

  • Bilan de 1ère intention si indiqué (4)

    • Coprocultures (examen bactériologique des selles)

      • Ex. direct: pour recherche leucocytes/hématie (cf entéro-invasif)

      • Mise en culture sur milieux spécifiques (yersinia / campylobacter)

      • Avec recherche des toxines de Clostridium difficile

    • Examen parasitologique des selles (EPS)

      • Modalités

        • 3 prélèvements sur 10 jours

        • examen direct sur selles fraîches

    • Bilan du retentissement

      • Hémocultures: !! NPO: systématique si patient fébrile

      • NFS-CRP: recherche syndrome inflammatoire / DEC

      • iono-créatinine: recherche hypokaliémie / alcalose métabolique

    • Si sanglante: recto-sigmoïdoscopie +++

      • !! systématique devant tout syndrome dysentérique / post-ABT

      • Réalisation de biopsies pour ex. bactério et anapath. (étiologie)

• Orientation étiologique +++

 

 

 

 

Clinique : syndrome dysentérique

Germe : Salmonella

Incubation : 12-24h

Facteurs de contamination :Restauration familiale / Oeufs+++, lait, volaille, fruit de mer

 

 

Clinique : syndrome dysentérique

Germe : Shigella

Incubation : 48-72h

Facteurs de contamination : Lait / viande / SHU de l’enfant +++ / Aliments peu ou pas cuits

 

 

Clinique : syndrome cholériforme

Germe :  Clostridium perfringens

Incubation : 6-12h

Facteurs de contamination : Restauration collective / Plats cuisinés la veille (viande++)

 

 

Clinique : syndrome cholériforme

Germe :  Staphylocoque aureus

Incubation :  2-6h

Facteurs de contamination :  Restauration collective /Salades composées / produits laitiers

 

 

 

 

 

Conduite à tenir devant une TIAC (4×4)

• Remarque: CAT valable pour toute épidémie +++

1. Mesures immédiates: en urgence/ par tout médecin

• Diagnostic et traitement du/des cas index

  • Ex: diarrhée cholériforme: coprocultures/EPS puis réhydratation

• Dépistage +/- traitement de tous les sujets contacts

  • Recherche de symptôme similaires parmi familles/collègues

• Mesures de prévention: isolement et hygiène

  • Isolement entérique: cas et sujets contacts

  • Mesures d’hygiène: bien se laver les mains, etc.

• Déclaration obligatoire à l'ARS  (PMZ)

  • !! c’est la DDASS et la DDSV qui réaliseront l’enquête épidémiologique

  • Comme pour toute déclaration: signalement en urgence puis notification

2. Enquête épidémiologique: phase descriptive

• Par médecin inspecteur de santé publique (MISP) de la DDASS

• Identification du cas index et définition précise de la maladie

  • Préciser les symptômes, le terrain, les étiologies potentielles, etc.

  • Ex: diarrhée aiguë liquidienne à staph. aureus dans le cadre d’une TIAC

• Recherche exhaustive de tous les cas

  • Au sein de la collectivité (famille, école..) / lien spatio-temporel entre les cas

  • Ex: rechercher une diarrhée liquidienne parmi tous les membres de la famille

• Affirmer le caractère épidémique = cohorte historique exposés-non exposés 

  • Alternative: enquête cas-témoin à défaut si tous les sujets ne sont pas disponibles

  • Calcul des taux d’attaque

    • TA (F+) = i(M/F+) = # malades / # personnes F+ (en contact avec le cas index)

    • TA (F-) = i(M/F-) = # malades / # personnes F- (sans contact avec le cas index)

  • En déduire le risque relatif

    • RR = i(M/F+) / i(M/F-) donc ici RR = TA(F+) / TA(F-)

    • Si RR > 1 → il s’agit bien d’une TIAC +++

  • Construire une courbe épidémique

    • Nombre de cas en fonction du temps. Elle doit comprendre:

    • → cas index / période de propagation / pic épidémique / fin de l’épidémie

    • Si courbe pluri-modale (avec plusieurs pics), 3 possibilités:

      • [T° inter-humaine II / plusieurs aliments / plusieurs consommations]

3. Enquête sanitaire: phase analytique

• Par médecin inspecteur de santé publique (MISP) de la DDASS

• Prélèvements bactériologiques (preuve biologique)

  • Examens bactériologique sur réservoir potentiel et sur les patients

  • Ex: identification du staph. aureus sur coprocultures / aliments

• Etude de la chaîne alimentaire / formuler des hypothèses

  • Etiologie, germe, mode de transmission, réservoir, FdR, etc.

• Affirmer la cause de la TIAC = enquête de type cas/témoins (cf item 72)

  • Enquête rétrospective: on compare l’exposition entre cas et témoins

  • On dresse un tableau de contingence et on calcule l’Odds Ratio (OR)

  • Si OR > IC(95%) alors le facteur étudié est bien un FdR de l’épidémie

  • !! NPC: l’OR est différent du RR mais calculé sur le même tableau de contingence

4. Mesures correctrices et préventives

• Système de surveillance (cf infra): lancer avis d’alerte, etc.

• Mesures préventives: respect de la chaine du froid, / hygiène alimentaire / formation du personnel

• Consigner les denrées  suspecte voire fermeture de l'établissement.

• Vaccination, dépistage, éducation de la population, etc.

• Rédaction d’un rapport avec Rcmdss